2012年城镇居民基本医疗保险政策明白卡

作者:网站信息员 时间:2013-03-14 点击数:

2012年城镇居民基本医疗保险政策明白卡

1、城镇居民医疗保险参保范围:

具有本市城镇常住户籍,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的非从业居民、少年儿童;本市各类学校的在校学生;转为城镇户籍的被征地农民。

2、居民办理参保须提供材料:

家庭户口簿原件(首页、本人页)及复印件1份;居民身份证原件及复印件1份;本人近期标准2寸彩色照片2张;属重度残疾的(伤残等级为一级或二级)提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件1份;属低保对象的提供民政部门核发的《沧州市城市居民最低生活保障金领取证》原件及复印件1份。

3、参保办法:

在校学生、入托幼儿由所在学校或托幼机构统一办理;乡镇居民到所在乡镇社保科统一办理;其他城镇居民到医保中心办理(持银联卡)。

4、缴费期限及待遇享受期:

缴费期为每年9月1日至11月30日,2012年缴费延长至12月20日。(节假日除外)。缴费后,待遇享受期为次年1月1日至12月31日。

5、个人缴费标准:

在校学生和不满18周岁的非在校居民每人每年40元;18周岁以上(含18周岁)至60周岁居民每人每年290元;60周岁以上(含60周岁)居民每人每年250元;低保及重度残疾一级或二级人员个人不缴费。

6、医疗保险待遇:

①参保居民在选定的门诊统筹定点医疗机构就诊,门诊医疗费用金额在20元以上的部分由门诊统筹基金支付50%,一个年度内累计报销最高限额为200元。

②起付标准:一级医疗机构起付金300元,医保基金支付85%;二级医疗机构起付金400元,医保基金支付75%;三级医疗机构起付金500元,医保基金支付65%。(黄骅一级医疗机构有利仁医院、起生医院,其余都为二级医疗机构)

第二次住院起付标准在上述标准基础上减半;第三次及以上住院的起付标准为:三级定点医疗机构300元,二级定点医疗机构200元,一级定点医疗机构100元。

经批准转外地就医的,起付标准为1300元,医保基金支付比例在本市三级定点医疗机构支付比例基础上降低10%。

③门诊大病范围:恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、组织器官移植术后抗排异药物治疗。一个年度内个人只支付选定定点医疗机构的首次住院起付标准,支付比例按三级定点医疗机构标准执行。

④女性参保居民符合国家计划生育政策并在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用医保基金给予定额补助,补助标准为:顺产600元;难产800元;剖宫产1000元。

⑤居民医保基金最高支付限额:在校生(含幼儿园)及非在校未成年人最高支付10万元;成年人最高支付7万元。超出最高支付限额部分由保险公司负责赔付,赔付比例为80%,最高赔付额10万元。未成年人和在校生享受无责任人的意外伤害保险。

⑥高校大学生在校期间参加居民医保的年限,按2年折算1年与其毕业后参加职工医保的年限连续计算。

⑦连续参保缴费5年以上的居民,每增加一个缴费年度,医保基金支付比例提高1%,最高不超过10%。

7、参保居民就医管理和费用报销:

①门诊大病的认定:持相关病例复印件、近期检查检验报告单、疾病诊断证明、医生治疗方案、社会保障卡等资料到医保经办机构办理门诊大病认定手续。认定期限为一个自然年度,到期后需要重新审批。自主选择一家门诊大病治疗的定点医疗机构,一个年度内不得变更。

②参保居民持社会保障卡到定点医院就诊,须在当地医院住院治疗的,应在入院24小时内持社会保障卡、身份证办理住院手续。未按规定办理手续的不予支付。

③在不转院的情况下,需要到其他医疗机构进行检查、治疗的,应由定点医疗机构医保科填报《外检外治审批表》到属地医保经办机构办理审批手续。未办理批准手续所发生的费用,不予支付。

④因病情需要转诊治疗的由参保地最高级别的定点医疗机构主管医师填写《沧州市城镇基本医疗保险市外转诊转院审核申请表》,科主任签署意见,医保科审核盖章,报同级医保经办机构核准备案后,方可转往市外医疗机构诊治。(住院3日内办理)原则上限定在北京、天津、石家庄等地三级医保定点医疗机构。

⑤参保居民在本市或外出旅行、探亲等期间突发疾病需要紧急抢救住院治疗的,在非定点医疗机构或外地就医,以及在校大学生因休学、节假日或教学实习期间在非参保地患病需要住院治疗的,应在入院3个工作日内向参保地医保经办机构备案。未办理备案手续或非急诊抢救住院所发生的费用,不予支付。

⑥女性参保居民应当在诊断怀孕5个月内,持本人身份证、社会保障卡、诊断证明、结婚证、生育证等资料到参保地医保经办机构办理住院分娩登记备案手续。未办理登记备案手续而发生的住院分娩医疗费用,不予补助。

⑦经批准转外就医,急诊抢救在本市非定点医疗机构或外地住院治疗,以及大学生因休学、节假日、教学实习期间在非参保地住院的医疗费用,先由个人全额垫付,出院后60日内,由学校或本人、亲属持参保居民身份证、社会保障卡、诊断证明、病例复印件、有效票据、费用明细清单、相关审批或登记备案手续等资料报参保地医保经办机构审核报销,超过60日不予支付。


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